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Madame, Monsieur, Vous avez été témoin direct, sur le territoire français, d’un phénomène aérospatial qui vous a intrigué, et vous souhaitez confier cette observation au GEIPAN pour analyse. Nous vous proposons, dans un premier temps, de vous rendre sur notre site Internet www.geipan.fr : la consultation du guide d'identification des PAN vous permettra peut-être de trouver rapidement une explication à votre observation. Dans le cas contraire, nous vous invitons à remplir le présent questionnaire. Important : le questionnaire ne doit pas être rempli si vous n’avez pas fait d’observation directe (un objet constaté sur une photo ou sur un film APRES la prise de vue ne constitue pas un cas d’observation) o Le questionnaire est individuel et doit être rempli par le témoin direct o Le questionnaire ne doit concerner qu’une seule observation à la fois Votre témoignage est capital et unique. Il va consister à faire un récit de votre observation, à répondre à des questions précises, à réaliser des dessins et croquis ou joindre des photographies pour affiner davantage votre description. Il est impératif que vous respectiez les consignes mentionnées à chaque étape afin que nous puissions réunir le plus grand nombre d’informations possible au sujet du phénomène observé. Vous ne devez pas avoir peur de nous en faire part, ni de vous sentir ridicule, nous avons l’habitude de recueillir ce type de témoignages. Les conclusions de notre enquête vous seront transmises personnellement. Une fois anonymisé, votre témoignage sera publié sur notre site web : www.geipan.fr, onglet « Recherche de cas » dans la barre des menus. Nous vous remercions par avance pour la contribution que vous apportez à nos travaux. Le responsable du GEIPAN Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 1
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Nous allons vous demander de restituer le maximum d’informations concernant votre observation. Le plus important est de ne rien omettre : ce sont souvent les détails qui permettent de résoudre les enquêtes. N’hésitez donc pas à donner le maximum d’informations, même si vos souvenirs sont incomplets ou que certains éléments vous paraissent peu importants. Si vous n’êtes plus très sûr de tel ou tel détail, signalez-nous vos doutes, mais, encore une fois, n’omettez rien. Nous devons pouvoir visualiser tout ce que vous avez vu, comme pour refaire le film de votre observation. Pour votre récit, vous pouvez utiliser le texte libre préparé avant d’avoir consulté le « Qu’ai-je vu ? » Utilisez la fin de cette page pour faire le récit de votre observation et poursuivez sur papier libre autant que vous le désirez : Votre récit libre de l’observation : . . . Le dimanche 27 mars 2022 à 21 h 30( heure d'été) j'étais dans mon jardin à Douai en train d'observer les étoiles pendant la sortie de mes chiens. Le ciel était noir malgré les lumières de la ville et parsemé d'étoiles mais sans lune apparente. Je voyais les étoiles principales et les constellations les plus visibles que je connais. J'ai vu passer très distinctement au dessus des toits de la maison de mon voisin mitoyen puis de mon toit et ensuite au dessus des arbres du jardin un OVNI de forme triangulaire. Je voyais nettement ses trois arêtes et l'intérieur de la forme avec plusieurs lumières sous ce triangle. Il avançait assez vite en trajectoire rectiligne. Je ne peux estimer la hauteur du vol par rapport au sol mais c'était assez bas selon moi car je le voyais très bien. Je ne peux donc estimer la taille mais en tendant mon bras l'OVNI était de la taille de ma paume de main. Il était éclairé par dessous avec quelques lumières rondes et sa forme triangulaire se détachait nettement du ciel avec une lumière tamisée couleur orange rosée. Il avait plusieurs lumières jaunes ( 5 ?) situées le long de son périmètre, en forme de V, des bords vers sa pointe avant mais pas à l'arrière du triangle. Je l'ai observé de dessous donc je n'ai pas vu son épaisseur ni ses côtés. Je n'ai pas entendu de bruits provenant de cet OVNI contrairement au bruit habituel des avions très fréquent au dessus de chez moi. Cependant j'habite au bord d'une route départementale fréquentée et un peu bruyante de nuit. Pas de lumières clignotantes. Je n'ai pas pu confondre cet OVNI avec un avion j'en observe souvent à différentes altitudes et il n'avait pas du tout l'aspect d'un avion. Il avançait de façon fluide et rapide. J'ai pu l'observer pendant entre dix à vingt secondes ( ce qui m'a semblé tout de même assez long pour observer et mémoriser son aspect) puis il a été caché par les arbres. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 3
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Merci de fournir toutes les informations demandées. A1. Adresse précise du lieu d’observation (commune, département, rue, …) : DOUAI - NORD - Hauts de France A3. Si Pendant un déplacement : nom du bateau, de la route ou référence du vol : non B1. Quelles étaient vos occupations juste avant votre observation ? Je sortais mes chiens dans mon jardin en observant les étoiles et avant je regardais la télé. B2. Où vous trouviez-vous exactement ? (Merci d’indiquer si vous étiez dans un bâtiment et à quel étage, si vous regardiez à travers une vitre, et à quelle vitesse vous rouliez si vous étiez dans un véhicule.) Dans le jardin j'ai vu sans difficulté aucune . ( cf schéma) B3. Description du lieu d’observation : jardin de ville dans une résidence, entouré de maisons pavillonnaires à 1 étage et de quelques arbres très hauts chez les voisins autour de la propriété mais jardin dégagé assez petit et totalement clôturé B4. Date de l’observation : …27 …/…03…/…2022……… B5. Heure précise de début (en heure locale) : 21 H 30........................................................................ B6. Durée de l’observation ou heure de fin (en heures, minutes, secondes) : entre 10 à 20 secondes B7. D’autres témoins ont-ils vu le même phénomène que vous ? Si oui, combien ? Le cas échéant, merci de leur demander de nous contacter aux coordonnées indiquées en dernière page de ce document. Non j'étais seule. Mes chiens n'ont pas réagi. B8. Le cas échéant, identité et relation entre ces témoins et le témoin principal : B9. L’observation s’est faite de façon : continue B10. Si l’observation s’est faite de façon discontinue, précisez pourquoi elle s’est interrompue et a repris : Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 4
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B11. Qu’est-ce qui a provoqué la fin de l’observation ? L'objet est passé au dessus des arbres du voisin et je n'ai plus de visibilité après même en me déplaçant. Pas assez de recul pour changer de point de vue. B12. Avez-vous vu le phénomène directement de vos yeux ? OUI B13. Le phénomène a-t-il été observé au travers d’un instrument (lunettes de vue ou de soleil, jumelles, caméra, appareil photo, télescope…) ? Si oui, merci de préciser le modèle : NON je porte des lunettes de vue ( myopie) très bien adaptées à ma vue qui est très correctement corrigée. B14. Conditions météorologiques (ciel dégagé, nuages, vent, orage, brume, brouillard, pluie, neige, changement des conditions durant l’observation) : ciel nocturne dégagé très belle météo température douce printanière aucun nuage B15.Conditions astronomiques (souvenez-vous de la position de la Lune, du Soleil, de la présence ou non d’étoiles ou de planètes, etc.) : pas de lune visible ciel sombre étoilé étoiles principales visibles. B16. Equipements allumés ou actifs pendant l’observation (phares, radio, TV, lumières...) : non pas de lumières dans le jardin ou la véranda B17. Bruits lors de l’observation (TV ou radio allumées, passage de véhicules, moteur d’avion, tonnerre…) : bruits des voitures sur la RD voisine mais peu de circulation de nuit C1. Nombre de phénomènes (unique, multiples ou unique puis se divise...) : un seul phénomène C2. Forme : triangle équilatéral C3. Couleur : triangle éclairé par des petites lumières rondes jaunes et donc de couleur orange rosé pastel pas éblouissant Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 5
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C4. Luminosité (en comparaison avec des astres connus comme Vénus et la Lune, ou l’éclairage d’un lampadaire, des lumières de voiture, de maison, etc.) : une lumière pâle douce tamisée qui n'éblouit pas mais très visible - moins lumineux que des phares : je n'ai pas été obligé de cligner des yeux. C5. Présence d’une trainée ou d’un halo ? Si oui, de quelle couleur ? non C6. Taille apparente (exprimez les dimensions du phénomène par rapport à un objet familier et/ou en millimètres comptés sur une règle graduée portée à bout de bras) : triangle équilatéral de 8 centimètres de côté si je tends mon bras. Équivalent au triangle qu'on peut faire avec ses deux mains en joignant pouces ensemble et index ensemble C7. Bruit provenant du phénomène (sifflement, bourdonnement, détonation, comparaison avec un bruit connu...) : non ( pas de bruit de moteur d'avion ni drone) C8. Distance entre vous et le PAN (le phénomène observé), estimée grossièrement (précisez si l’objet est passé devant ou derrière un élément du paysage) : Je ne suis pas capable d'estimer sa taille mais il occupait visuellement environ 60 centimètres de mon toit de maison. Il ne m'a pas semblé immense mais je ne sais pas si c'était éloigné ? C9. C10. Position initiale du PAN dans le ciel (début de l’observation) : Indiquer un point cardinal (Nord, Sud …), ou un azimut en degrés par rapport au Nord, ou un repère visuel ou géographique local (bâtiment, village) En fait au début de l'observation je regardais le ciel au dessus du toit de ma maison. Je n'ai pas vu tout de suite le phénomène car il était caché par le toit du voisin. Ensuite j'ai remarqué trois lumières dans le noir, très petites : de taille d'étoiles mais qui m'ont semblé étranges car non rectilignes contrairement à la ceinture d'Orion mais en forme de V pointe vers moi. Puis j'ai observé qu'elles se déplaçaient de façon solidaire, rapidement en gardant la même configuration avec les même distances et la forme en V. Très vite un triangle s'est dessiné à mesure que les lumières se rapprochaient. J'ai alors pu distinguer la forme complète du triangle plus précisément et des lumières supplémentaires. C11. C12. Position finale du PAN dans le ciel (fin de l’observation) : Indiquer un point cardinal (Nord, Sud …), ou un azimut en degrés par rapport au Nord, ou un repère visuel ou géographique local (bâtiment, village) Il se déplaçait du sud-est au nord-ouest. Il est passé derrière les grands sapins du voisin très denses et je ne l'ai plus eu en visuel. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 6
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Indiquer une hauteur en degrés par rapport à l'horizon, ou par rapport à un élément du paysage (ex : 2 fois plus haut que le clocher de l'église) Il est passé au dessus de ma tête j'ai levé le regard à environ 60 ° . C13 . Trajectoire du phénomène (ligne droite, montante, descendante, avec ou sans changement de direction, courbe, etc.) : Ligne droite bien rectiligne stable au niveau de l'altitude déplacement fluide et rapide C14. Portion du ciel parcourue par le PAN durant l’observation (ex : un quart du ciel ou de 30° à 40° par rapport à l’horizon, etc.) : Je l'ai vu à 180 ° du sud-est au nord-ouest. C15. Effet(s) sur l’environnement (trace(s) au sol, effet(s) sur les êtres vivants ou le matériel) : aucune Pour que nous puissions reconstituer le « film » de votre observation, nous devons disposer du maximum d’informations. Concrètement cela implique que nous comprenions tout, du début à la fin de votre observation, et que nous connaissions la direction de déplacement du phénomène ainsi que son altitude. Cette étape est cruciale. Nous vous proposons trois méthodes complémentaires : ① Prenez une photo de l’environnement tel qu’il était lors du phénomène, comme si l’appareil photo était vos yeux lors de l’observation. N’hésitez pas à dessiner ce que vous avez observé directement sur les photos. ② Faites un ou plusieurs croquis de votre observation (voir page suivante) depuis votre point de vue, en incluant l’environnement. Donnez le plus d’éléments possibles afin de nous permettre une bonne compréhension de la scène. Vous êtes entièrement libre des croquis que vous nous adressez. Mais la précision des couleurs est importante, surtout si le niveau de contraste entre le phénomène observé et Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 7
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l’environnement est faible. Essayez d’être le plus précis possible, quitte à écrire sur le croquis. Aucun talent en dessin n’est nécessaire. L’essentiel est de nous faire comprendre ce que vous avez vu de manière schématique. Vous pouvez utiliser la page qui suit à cet effet. ③ Réalisez une reconstitution de votre observation sur un ou plusieurs plans. Si vous le pouvez, il s’agit de présenter votre observation par une vue de dessus. Pour cela vous pouvez imprimer une carte de votre lieu d’observation sur Google Maps (http://maps.google.fr) ou Geoportail (http://www.geoportail.gouv.fr/accueil) et y reporter vos différentes positions et directions d’observations. Comment faire pour « habiller » une photo ou une carte avec vos commentaires ? Si vous êtes habitués à l’usage des logiciels de dessin ou de retouche d’image (Photoshop, GIMP, Illustrator, …), nous vous conseillons de recourir à ces outils, puis de nous envoyer un fichier au format JPG, png ou PDF. Si vous ne pouvez pas accéder à ce type de matériel, imprimez une carte des lieux et/ou une photo, dessinez par-dessus et joignez-là au dossier papier ; ou bien scannez ou photographiez le résultat et envoyez-le-nous au format JPG, png ou PDF. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 8
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J'ai pris la photo de jour mais l'observation a eu lieu de nuit. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 9
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E1. Décrivez les émotions que vous avez ressenties pendant et après l’observation : Pendant l'observation : attentive, curieuse, calme et observatrice. Puis en étant étonnée mais toujours rigoureuse, je suis restée plusieurs minutes ensuite à bien observer le ciel et l'environnement. Enfin j'ai pris un papier pour dessiner dehors le jardin et j'ai rédigé mon observation sur votre site de façon claire pour ne pas oublier de détails. Je n'étais pas surexcitée ni nerveuse suite à cette observation mais enthousiaste et convaincue de l'intérêt de témoigner afin d'avoir une analyse, peut être une explication ou au moins un archivage de l’événement. E2. Qu’avez-vous fait après votre observation ? En avez-vous parlé ? Comment vos interlocuteurs ont-ils réagi ? Avez-vous fait des recherches pour comprendre ce que vous avez vu ? J'étais seule mais j'ai plus tard fait des recherches (infructueuses) sur internet pour trouver d'autres témoins. Je m'intéresse aux phénomènes spatiaux donc j'ai déjà quelques connaissances sur le sujet. Ceci explique que j'observe chaque nuit le ciel quelques minutes pendant la sortie de mes chiens par plaisir et curiosité. Je n'en ai parlé qu'à mon mari et mon fils mais je ne tiens pas à en parler à mon entourage familial ou professionnel car mes mots ne peuvent retranscrire ce que j'ai observé sans que cela soit mal interprété même si je pense être aux yeux des personnes de ma connaissance considérée comme quelqu'un de fiable, sérieux et en aucune façon farfelue ou affabulatrice. E3. Quelle interprétation donnez-vous à ce que vous avez observé ? Avez-vous pensé à un phénomène connu ? Quels sont les éléments qui permettent de justifier votre interprétation ? Si vous ne savez pas, avez-vous renoncé à comprendre ? Si oui, quand et pourquoi ? Je pense qu'il ne peut s'agir d'une illusion ( j'étais en pleine forme, pas fatiguée et pas sous influence d'alcool ou de drogues que je ne consomme jamais). Ce n'était certainement selon moi ni un avion ou satellite, ni un phénomène météo ou spatial type météorite, ni des lanternes thaïlandaises, ni un éclairage laser ou un drone même si l'aspect se rapproche de ce type d'appareil ( j'en ai déjà observé des très gros) tout en étant vraiment autre chose. Il n'y avait pas de reflet de l'écran télé par la fenêtre. Soit c'est un avion militaire triangulaire d'un genre non conventionnel soit c'est autre chose qui ne m'est pas connu. C'était à la fois trop gros, trop près, trop détaillé pour que je l’interprète de façon erronée. J'aimerais juste savoir si d'autres témoins ont vu la même chose. E4. Avant votre observation, quel intérêt portiez-vous aux phénomènes aérospatiaux étranges ? Je m'intéresse ( de manière scientifique et non ésotérique) au sujet des PAN mais cela n'a pas influencé ce témoignage que je rédige de façon très sincère, objective sans affabulation ni sur- interprétation. C'est la première observation de ma part et mon premier témoignage car je pense avoir vu quelque chose de bien réel sans exagération. E5. Cette observation a-t-elle changé votre avis sur les PAN ? Non tant que je n'aurai pas la preuve ou l'explication scientifique de ce que j'ai vu. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 10
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E6. Pensez-vous que la science permettra de donner une explication à votre observation ? Je l'espère surtout si d'autres personnes ont vu la même chose. C'est probable car les Hauts de France sont densément peuplés, Douai est une grande ville et il n'était pas si tard. Je ne serai pas déçue si on me fournit une explication crédible, convaincante et justifiée. E7. Pensez-vous que l'expérience que vous avez vécue a modifié quelque chose dans votre vie ? Qu'il peut y avoir un avant et un après ? Expliquez ce que vous ressentez : Non cela ne change pas mes convictions car je suis convaincue que ces phénomènes particuliers sont réels mais je trouve cela intéressant à analyser et à vivre en vrai : cette expérience me permet de comprendre la façon dont on peut chercher à partager correctement et objectivement son observation. C'est juste dommage de ne pas pouvoir discuter de cette observation avec un autre témoin pour confronter nos opinions et impressions et obtenir plus de détails et qu'elle fut si fugace. Si vous avez déjà témoigné au sujet de ce PAN, veuillez nous préciser auprès de quelle autorité, organisation ou personne en supprimant ou barrant les mentions inutiles dans la liste ci- dessous, et en complétant les informations demandées (plusieurs contacts possibles) : - Gendarmerie (mentionner la brigade et la date) : non........................................................................ - Police (mentionner le commissariat et la date) : non.......................................................................... - GEIPAN (mentionner le nom du contact et la date) : non.................................................................... - Enquêteur privé (mentionner le nom du contact et la date) :non....................................................... - Ufologue (mentionner le nom du contact et la date) :non.................................................................. - Journaliste (mentionner le nom du contact et la date) : non.............................................................. - Internet (mentionner le site et la date) : non....................................................................................... Nous autorisez -vous à publier cette dernière information ? Je ne comprends pas cette question ? (Elle peut éventuellement permettre de vous identifier si votre identité apparaît sur ce site) Merci de préciser dans la liste ci-dessous les documents que vous aurez joints ou remplis. (Cocher ou supprimer les mentions inutiles) Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 11 X Questionnaire X Photographie(s) de l’environnement (nombre : .2......)
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Il vous reste à remplir l’autorisation de publication ci-dessous, qui nous permettra de faire apparaître votre témoignage anonymisé sur notre site Internet. Autorisation de publication de vos informations (En cas de refus, rayer ou supprimer l’une et/ou l’autre des formules suivantes.) • J’autorise le GEIPAN à publier tous les éléments de témoignage fournis par le témoin (questionnaire, compléments éventuels, …) et les conclusions établies par le GEIPAN sur son propre site Internet, après avoir supprimé les informations permettant d’identifier les témoins (nom, adresse…). • J’autorise le GEIPAN à laisser paraître dans les médias (presse, télévision, Internet) certaines parties de ce témoignage (texte, photos éventuellement retouchées, dessins, schémas, vidéos). De façon anonyme Ce questionnaire est à renvoyer : • Par e-mail avec l’ensemble des pièces numérisées à geipan@cnes.fr Ou • Par courrier à l’adresse postale suivante, après en avoir fait une copie que vous garderez : GEIPAN Centre national d'études spatiales DSO/DA//GEIPAN 18 avenue Édouard Belin, 31401 TOULOUSE CEDEX 9 Nous vous remercions d’avoir pris le temps de témoigner. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GEIPAN afin de recueillir, enregistrer et publier les témoignages. Elles sont conservées pendant 99 ans et sont destinées au GEIPAN, au regard de l’article 13 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l-cnil@cnes.fr et à geipan@cnes.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, ce qui impliquerait l’arrêt du traitement du témoignage. V3-14/juin 2019 page : 12