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GENDARMERIE NATIONALE RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIF PROCÈS-VERBAL D'AUDITION Code unité Nmr P.V. Année Nmr dossier justice Nmr pièce N° feuillet 02851 2014 1 / 1 Le lundi 02 juin 2014 à 09 heures 10 minutes. Nous soussigné Adjudant Vu l'article L.421-1 du Code de la Sécurité intérieure Nous trouvant au bureau de notre unité , rapportons les opérations suivantes : Ce jour, nous procédons à l'enquête citée en référence, IDENTITE DE LA PERSONNE TÉMOIN Entendons la personne dénommée ci-dessus qui nous déclare : ---Je me présente ce jour afin de vous faire part des faits dont j'ai été témoin le 01 Juin 2014 à 23 heures 07 à la zone industrielle du Piquet sur la commune d'ETRELLES( 35).--- Au moment des faits je me trouvais en service commandé de prévention de proximité ---Lors de notre passage au niveau de la zone du piquet j'ai aperçu deux lumières dans le ciel. J'ai d'abord pensé qu'il s'agissait d'un aéronef mais cet « OBJET » se déplaçait à une vitesse incroyable en provenance de l'ouest et en direction de l'est. De cet objet je n'ai réussi à distinguer que deux projecteurs alignés en parallèle et superposés l'un à l'autre, rependant une lumière blanche légèrement verdâtre. L'objet volant a encore accéléré et a changé de trajectoire. J'ai d'abord pensé qu'il piquait vers le sol mais il est possible qu'il se soit dirigé vers l'horizon, je ne saurais l'affirmer. Les projecteurs se sont ensuite brutalement stoppés. Pendant la durée de l’événement je n'ai entendu aucun bruit en rapport avec l'appareil. --- ---Lorsque les lumières ont disparu, je me suis retourné vers mon collègue et je compris qu'il avait aussi été témoin de la scène. Nous avons débattu de toutes les sources de confusion et aucune ne correspondait à la scène dont nous avions été témoins. Après plusieurs minutes de débats nous avons rendu compte au Centre Opérationnel et de Renseignements Question : Pouvez-vous être plus précis sur la description de l'objet volant que vous avez vu ? Réponse : Non. Pour ma part, je n'ai remarqué que les deux spots sans faire attention à quelque forme que ce soit. Je sais que mon collègue en a vu plus.----- Question : Concernant la disparition de l'engin, comment cela s'est-il passé ? Combien de temps avez- vous vu l'engin ? Réponse : Cela n'a duré que quelques secondes. Il avançait rapidement dans le sens Ouest-Est, puis d'un seul coup, j'ai eu l'impression que l'engin piquait vers le sol pour disparaître. En tout cas je ne voyais plus les spots lumineux. ----- Question : Que s'est-il passé ensuite ? Réponse : Après en avoir parlé avec mon collègue, je suis sorti de la voiture pour aller inspecter les alentours et voir si je pouvais constater quelques choses, mais je n'ai rien vu.----- ---Lecture faite par moi des renseignements d'état civil et de la déclaration ci-dessus, j'y persiste et n'ai rien à changer, à y ajouter ou à y retrancher.--- --- , le 02 juin 2014 à 09 heures 45 minutes.--- La personne entendue L'Officier de Police Judiciaire
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GENDARMERIE NATIONALE RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIF PROCÈS-VERBAL D'AUDITION Code unité Nmr P.V. Année Nmr dossier justice Nmr pièce N° feuillet 02851 2014 1 / 2 Analyse et références Affaire Le lundi 02 juin 2014 à 08 heures 15 minutes. Nous soussigné Adjudant Vu l'article L.421-1 du Code de la Sécurité intérieure Nous trouvant au bureau de notre unité à rapportons les opérations suivantes : IDENTITE DE LA PERSONNE TÉMOIN Entendons la personne dénommée ci-dessus qui nous déclare : ------ Je suis entendu ce jour pour faire suite à une observation d'un objet volant non identité dont j'ai été témoin le 01 juin 2014 vers 23 heures 07. Les faits se sont déroulés dans la zone industrielle «piquet» située à ETRELLES (35).----------------------------------------------------------------------------- ----- ------------------------------------ ----- Pour en venir aux faits, ce soir là, j'étais missionné pour effectuer une patrouille de surveillance de proximité avec notre véhicule de dotation. J'étais conducteur. J'étais accompagné qui avait pris la place à la place passager avant. Alors que nous traversions la zone industrielle à faible allure, j'ai soudainement perçu une masse dans le ciel, au dessus de notre véhicule. Sous celle-ci se trouvait deux petites lumières de couleur claires, légèrement verdâtres. Elles étaient de faible intensité, elles n'étaient pas éblouissantes. Elles étaient dirigées vers le sol mais non orientées dans notre direction. Elles ne formaient pas de faisceau ou de rayon. Elles étaient fixes, elles n'avaient aucun mouvement oscillatoire ou autre.-------- ----- Devant cette situation, j'ai immédiatement stoppé mon véhicule. J'ai alors déclaré à haute voix «nom de dieu ! qu'est-ce que c'est que ça ?», je n'ai toutefois même pas eu le temps de finir cette phrase avant que l'objet disparaisse. En effet, après moins de deux secondes d'immobilité au dessus de notre véhicule, la dite masse s'est subitement déplacée vers la direction de LAVAL, donc vers l'Est. Cet objet s'est éloigné à une vitesse vertigineuse, à une allure absolument stupéfiante. Sa trajectoire était linéaire, avec une courbe légèrement descendante à l'horizon. Ensuite l'objet a disparu de notre champ visuel, un peu comme-ci il s'était évaporé, en tous cas, il n'était plus visible. Je précise qu'il n'y a pas eu de dispersion des points lumineux ni de fragmentation. Le déplacement pourtant rapide de ces lumières n'a engendré aucune «traînée».----------------------------------- ----- Le déplacement de l'objet n'a généré aucun bruit, grondement ou tremblement perceptible.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----- Suite à cette observation, j'ai immédiatement tourné la tête vers mon collègue et j'ai alors compris qu'il avait également été témoin de la même chose. Nous avons échangé quelques mots et nous avons effectivement constaté que nos propos concernant cet événement concordaient.----- ------ Après quelques minutes de réflexions, , à 23 heures 12 minutes, j'ai décidé de rendre-compte à Centre d'Opérations et de Renseignements La personne entendue L'Officier de Police Judiciaire
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PV n° 02851/2014 Pièce n° Feuillet n° 2 / 2 Question : Vous dites avoir vu une masse dans le ciel, pouvez-vous détailler ? Réponse : Effectivement, au début j'ai perçu une masse sombre, cependant, je ne suis pas en mesure de détailler avec exactitude sa taille et son ampleur. Il faisait nuit et dans le ciel il n'était pas possible de distinguer précisément les formes. Pour autant, je n'ai pas pas eu l'impression que ce soit très volumineux.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Question : Pouvez-vous estimer la hauteur a laquelle se trouvait cet objet ? Réponse : C'est difficile à estimer, je ne suis pas spécialiste en la matière. Je dirais peut être environ 1000 mètres d'altitude, mais c'est sans doute moins.--------------------------------------------------------------------- Question : Lorsque vous avez vu cet objet au dessus de votre véhicule, avez-vous vu la direction de sa provenance ? Réponse : Non pas du tout, j'ignore d'où il venait. Il est apparu soudainement au dessus, il est resté une ou deux secondes au dessus de nous puis il est reparti très rapidement.---------------------------------------- Question : A combien estimez-vous la vitesse de déplacement de cet objet ? Réponse : Je ne suis pas en mesure de déterminer la vitesse. Ce que je peux dire en revanche c'est que cela se déplaçait à une vitesse extraordinaire.----------------------------------------------------------------------- Question : Quelles étaient les conditions métrologiques ? Réponse : Comme je l'ai dit, il faisait nuit. Le ciel n'était pas nuageux. Il était étoilé. Le vent était faible. Il n'y avait ni pluie ni orage.--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Question : Actuellement suivez-vous un traitement médical quelconque ? Réponse : Non aucun. De plus je précise que naturellement je n'avais pas consommé d'alcool et je ne suis bien évidement pas consommateur de produits stupéfiants.----------------------------------------------------- Question : Avez-vous autre chose à ajouter ? Réponse : Non, excepté que j'insiste sur le fait que ce qu'il m'a le plus surpris c'est la vitesse de déplacement de cet objet.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Lecture faite par moi des renseignements d'état civil et de la déclaration ci-dessus, j'y persiste et n'ai rien à changer, à y ajouter ou à y retrancher. A , le 02 juin 2014 à 09 heures. La personne entendue L'Officier de Police Judiciaire
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GENDARMERIE NATIONALE Code unité N° P.V 02851/2014 N° Pièce Dossier Justice Plan de situation Nature des faits Affaire
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Plan de situation PV n° 02851/2014 - Pièce n° - Feuillet n° 2 / 4
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Plan de situation PV n° 02851/2014 - Pièce n° - Feuillet n° 3 / 4
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Plan de situation PV n° 02851/2014 - Pièce n° - Feuillet n° 4 / 4 Sens de déplacement du PAN
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GEIPAN Centre national d'études spatiales DCT/DA/GEIPAN 18 Avenue BELIN 31401 TOULOUSE CEDEX 9 05 61 27 48 01 - geipan@cnes.fr Madame, Monsieur, Vous avez été témoin direct, sur le territoire français, d’un phénomène aérospatial qui vous a intrigué et vous souhaitez comprendre ce que vous avez vu. Afin de pouvoir répondre à vos interrogations, le Centre national d’études spatiales et son service spécialisé le GEIPAN vous proposent une démarche en deux temps : • Sur le site Internet www.geipan.fr, consultez tout d’abord le guide d'identification des PANs où vous trouverez peut-être une explication à votre observation. • Si vous n’avez pas trouvé d’explication, remplissez le questionnaire suivant qui nous permettra d’ouvrir une enquête. o Le questionnaire est individuel et doit être rempli par le témoin direct o Le questionnaire ne doit concerner qu’une seule observation à la fois Votre témoignage est capital et peut-être unique. Il va consister à faire un récit de votre observation, à répondre à des questions précises, à réaliser des dessins et croquis ou joindre des photographies pour affiner davantage votre description. Il est impératif que vous respectiez les consignes mentionnées à chaque étape afin que nous puissions réunir le plus grand nombre d’informations possible au sujet du phénomène observé. Vous ne devez pas avoir peur de nous en faire part, ni vous sentir ridicule, nous avons l’habitude de recueillir ce type de témoignages. Les conclusions de notre enquête vous seront transmises personnellement. Une fois anonymisé, votre témoignage sera publié sur notre site web (www.geipan.fr), onglet « Recherche de cas » dans la barre des menus. Nous vous remercions par avance pour la contribution que vous apportez à nos travaux. Le responsable du GEIPAN
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 3 Nous allons vous demander de restituer le maximum d’informations concernant votre observation. Le plus important est de ne rien omettre : ce sont souvent les détails qui permettent de résoudre les enquêtes. N’hésitez donc pas à donner le maximum d’informations, même si vos souvenirs sont incomplets ou que certains éléments vous paraissent peu importants. Si vous n’êtes plus très sûr de tel ou tel détail, signalez-nous vos doutes, mais, encore une fois, n’omettez rien. Nous devons pouvoir visualiser tout ce que vous avez vu, comme pour refaire le film de votre observation. Utilisez la fin de cette page pour faire le récit de votre observation et poursuivez sur papier libre autant que vous le désirez : Votre récit libre de l’observation : - Le 01 juin 2014 vers 23 heures 07, j'effectue une patrouille de surveillance générale sur la commune d'ETRELLES (35370) et plus précisément dans la zone Sud de la zone d'activité du «Piquet». Je suis accompagné . - Il fait nuit, les conditions météorologiques sont bonnes, le ciel est étoilé, le croissant de lune ne se trouve dans dans notre champ visuel. Le vent est faible, il n'y a pas d'orage ni de pluie. - Soudain, depuis l'habitacle, à travers le pare-brise, nous observons, dans le ciel au dessus de notre véhicule une masse sombre stationnaire à environ 1000 mètres d'altitude. Sous celle-ci se trouve deux lumières de petite taille, de faible intensité, non éblouissantes et non orientées dans notre direction. Elles sont dirigées vers le sol mais ne forme pas de faisceau ou de rayon. Elles sont fixes. Elle n'ont aucun mouvement. Brusquement, après moins de deux secondes d'immobilité, la masse s'est déplacée vers l'Est (vers LAVAL) à une vitesse vertigineuse, une allure absolument stupéfiante. Sa trajectoire était linéaire, avec une courbe légèrement descendante à l'horizon. Il n'y a pas eu de dispersion des points lumineux ni de fragmentation. Le PAN a ensuite disparu de vue, comme-ci il s'était évanoui dans la nature en un millième de seconde. - Le déplacement de l'objet n'a généré aucun bruit, grondement ou tremblement perceptible. - Aucune trace, marque ou indice n'a été constaté au sol ou sur la végétation environnante. - Les constations effectuées sur place nous ont permis d'établir que toute possibilité de confusion avec un phénomène d'origine naturelle ou lié à l'activité humaine semble devoir être écarté. - D'un tempérament cartésien, je reconnais cependant avoir été troublé par l'observation et principalement par la vitesse de déplacement de l'objet. Votre observation
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 4 Merci de fournir toutes les informations demandées. Quelles étaient vos occupations juste avant votre observation ? Activité professionnelle, patrouille à bord d'un véhicule de dotation.---- Adresse précise du lieu d’observation (rue, ville…) : Zone artisanale du «Piquet» à ETRELLES.--- Où vous trouviez-vous exactement ? (Merci d’indiquer si vous étiez dans un bâtiment et à quel étage, si vous regardiez à travers une vitre, et à quelle vitesse vous rouliez si vous étiez dans un véhicule.) - Dans un véhicule.---- Date de l’observation : 01/06/2014… Heure précise de début (en heure locale) : 23 heures 07 ....... Durée de l’observation ou heure de fin (en heures, minutes, secondes) : moins de 2 secondes D’autres témoins ont-ils vu le même phénomène que vous ? Si oui, combien ? Une personne adulte……………………….. Le cas échéant, merci de leur demander de nous contacter aux coordonnées indiquées en dernière page de ce document. Quel lien avez-vous avec ces personnes (parents, amis, collègues, voisins) ? - Collègue.----- L’observation s’est faite de façon : continue.---- Si l’observation s’est faite de façon discontinue, précisez pourquoi elle s’est interrompue et a repris : Sans objet.---- Comment s’est finie cette observation ? Disparition du PAN. Avez-vous vu le phénomène directement de vos yeux ? OUI Conditions d’observation du phénomène
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 5 Le phénomène a-t-il été observé au travers d’un instrument (lunettes de vue ou de soleil, jumelles, caméra, appareil photo, télescope…) ? Si oui, merci de préciser le modèle : Non.-- Conditions météorologiques (ciel dégagé, nuages, vent, orage, brume, brouillard, pluie, neige, changement des conditions durant l’observation) : - De nuit, Ciel dégagé, pas de brouillard ni de brume, vent très faible, pas de pluie ni d'orage.--- Conditions astronomiques (souvenez-vous de la position de la Lune, du Soleil, de la présence ou non d’étoiles ou de planètes, etc.) : Étoiles visibles, lune non située dans le champ de vision.---- Equipements allumés ou actifs pendant l’observation (phares, radio, TV, lumières...) : - Phares du véhicule allumés ainsi que la radio, absence d'éclairage public, présence néanmoins d'éclairage provenant des entreprises environnantes mais non dirigées vers le point d'observation.---- Bruits lors de l’observation (TV ou radio allumées, passage de véhicules, moteur d’avion, tonnerre…) : - Aucun bruit excepté celui du moteur de notre véhicule et la radio. Aucun autre bruit, grondement ou tremblement perçu.---
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 6 Dans vos descriptions, n’hésitez pas à faire des comparaisons avec des objets connus. Nombre de phénomènes (unique, multiples ou unique puis se divise...) : - Phénomène unique.---- Forme : - Indéterminée, masse perçue mais forme et amplitude précise ignorées.--- Couleur : - Foncée mais des lumières situées sous la forme.---- Luminosité (en comparaison avec des astres connus comme Vénus et la Lune, ou l’éclairage d’un lampadaire, des lumières de voiture, de maison, etc.) : - Luminosité faible, lumières de petite taille, faible intensité.---- Présence d’une trainée ou d’un halo ? Si oui, de quelle couleur ? Lors du déplacement du PAN, aucune traînée ou halo constaté Taille apparente (exprimez les dimensions du phénomène par rapport à un objet familier et/ou en millimètres comptés sur une règle graduée portée à bout de bras) : - Indéterminable avec précision, peut être équivalent à un volume de deux véhicules de type monospace.---- Bruit provenant du phénomène (sifflement, bourdonnement, détonation, comparaison avec un bruit connu...) : - Aucun effet sonore perçu.---- Distance entre vous et le PAN (le phénomène observé), estimée grossièrement (précisez si l’objet est passé devant ou derrière un élément du paysage) : - Environ 1000 à 1500 mètres d'altitude maximum.--- Direction d’apparition du PAN (nord, sud, sud-ouest, etc. ; ou précisez un repère visuel ou géographique local, la direction d’un lieu, etc.) : Description du phénomène
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 7 - Se dirigeait d'Ouest en Est (de RENNES vers LAVAL).---- Direction de disparition du PAN (nord, sud, sud-ouest, etc. ; ou précisez un repère visuel ou géographique local, la direction d’un lieu, etc.) : - S'est dirigé vers l'Est.---- Hauteur d’apparition du PAN par rapport à l’horizon (l’horizon = 0°, le zénith = 90°) : - 60° environ.---- Hauteur de disparition du PAN par rapport à l’horizon : - Environ 20 °.---- Trajectoire du phénomène (ligne droite, montante, descendante, avec ou sans changement de direction, courbe, etc.) : - Trajectoire rectiligne avec tendance descendante à l'horizon.---- Portion du ciel parcourue par le PAN durant l’observation (ex : un quart du ciel ou de 30° à 40° par rapport à l’horizon, etc.) : - De 60° à 20° lors de la disparition.---- Effet(s) sur l’environnement (trace(s) au sol, effet(s) sur les êtres vivants ou le matériel) : Néant
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 8 Pour que nous puissions reconstituer le « film » de votre observation, nous devons disposer du maximum d’informations. Concrètement cela implique que nous comprenions tout, du début à la fin de votre observation, et que nous connaissions la direction de déplacement du phénomène ainsi que son altitude. Cette étape est cruciale. Nous vous proposons trois méthodes complémentaires : ① Prenez une photo de l’environnement tel qu’il était lors du phénomène, comme si l’appareil photo était vos yeux lors de l’observation. N’hésitez pas à dessiner ce que vous avez observé directement sur les photos. ② Faites un ou plusieurs croquis de votre observation (voir page suivante) depuis votre point de vue, en incluant l’environnement. Donnez le plus d’éléments possibles afin de nous permettre une bonne compréhension de la scène. Vous êtes entièrement libre des croquis que vous nous adressez. Mais la précision des couleurs est importante, surtout si le niveau de contraste entre le phénomène observé et l’environnement est faible. Essayez d’être le plus précis possible, quitte à écrire sur le croquis. Aucun talent en dessin n’est nécessaire. L’essentiel est de nous faire comprendre ce que vous avez vu de manière schématique. Vous pouvez utiliser la page qui suit à cet effet. ③ Réalisez une reconstitution de votre observation sur un ou plusieurs plans. Si vous le pouvez, il s’agit de présenter votre observation par une vue de dessus. Pour cela vous pouvez imprimer une carte de votre lieu d’observation sur Google Map (http://maps.google.fr) ou Geoportail (http://www.geoportail.gouv.fr/accueil) et y reporter vos différentes positions et directions d’observations. Comment faire pour « habiller » une photo ou une carte avec vos commentaires ? Si vous êtes habitués à l’usage des logiciels de dessin ou de retouche d’image (Photoshop, GIMP, Illustrator,…), nous vous conseillons de recourir à ces outils, puis de nous envoyer un fichier au format jpg, png ou pdf. Si vous ne pouvez pas acceder à ce type de matériel, imprimez une carte des lieux et/ou une photo, dessinez par-dessus et joignez-là au dossier papier ; ou bien scannez ou photographiez le résultat et envoyez-le nous au format jpg, png ou pdf. Reconstitution de votre observation
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 9 Utilisez cette page pour dessiner votre observation. Vous êtes entièrement libre de l’élaboration de ce croquis. Croquis de votre observation PAN Sens de Sens de déplacement du Ouest Est
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 10 Décrivez les émotions que vous avez ressenties pendant et après l’observation : - Entonnement et interrogation. Qu’avez-vous fait après votre observation ? En avez-vous parlé ? Comment vos interlocuteurs ont-ils réagi ? Avez-vous fait des recherches pour comprendre ce que vous avez vu ? - Après l'observation, avec mon collègue, nous nous sommes concertés de manière à partager notre ressenti. Après avoir réfléchi sur l'opportunité de relater notre observation, nous avons pris contact par téléphone avec le Centre d'Opérations et de renseignements de la Gendarmerie pour rendre-compte (contact enregistré). Ensuite une étude et un examen succinct de l'environnement immédiat a été effectué pour tenter de trouver une explication Quelle interprétation donnez-vous à ce que vous avez observé ? Avez-vous pensé à un phénomène connu ? Quels sont les éléments qui permettent de justifier votre interprétation ? Si vous ne savez pas, avez-vous renoncé à comprendre ? Si oui, quand et pourquoi ? J'ai interprété mon observation comme étant quelque chose de surprenant que je n'avais alors jamais vu. Je ne suis pas dans la capacité de l'expliquer car j'estime ne pas disposer des connaissances nécessaires en la matière. Je suis formel sur mon observation, toutefois je ne suis pas en mesure de l’interpréter, j'ignore de quoi il s'agit.- Avant votre observation, quel intérêt portiez-vous aux phénomènes aérospatiaux étranges ? Aviez-vous une opinion précise sur le sujet ? Laquelle ? Sur quoi la fondiez-vous ? Je n'ai pas d'avis précis sur les questions liés aux phénomènes aérospatiaux qualifiés d'étranges. Je pense qu'en l'état actuel de nos connaissances et de la science, nous ne sommes pas encore en mesure d'expliquer un certain nombre de choses. Jusqu'à présent je ne portais pas d'intérêt particulier sur ces questions. J'admets néanmoins volontiers avoir fait preuve parfois de curiosité sur ce domaine à l'occasion de certains reportages télévisuels, il s'agit généralement d’émissions relatives au phénomènes paranormaux. Il s'agit d'un domaine certes intéressant, voire intriguant mais qui ne me passionne pas fondamentalement. Cette observation a-t-elle changé votre avis sur les phénomènes aérospatiaux non identifies ? Si oui, expliquez ce que vous pensez maintenant : - Non, cela n'a rien changé, je pense toujours que certaines observations peuvent être faites sans que nous soyons pour le moment en mesure de les expliquer. Pensez-vous que la science permettra de donner une explication à votre observation ? Et maintenant ?
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 11 Peut être que des appareils de mesures permettront d'expliquer cette observation (radar, études environnementales etc..)
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 12 Si vous avez déjà témoigné au sujet de ce PAN, veuillez nous préciser auprès de quelle autorité, organisation ou personne en supprimant ou barrant les mentions inutiles dans la liste ci- dessous, et en complétant les informations demandées (plusieurs contacts possibles) : - Gendarmerie (mentionner la brigade et la date) : - Police (mentionner le commissariat et la date) : ................................................................................ - GEIPAN (mentionner le nom du contact et la date) : Contact téléphonique en date du 02/06/2014 - Enquêteur privé (mentionner le nom du contact et la date) : ............................................................. - Ufologue (mentionner le nom du contact et la date) : ........................................................................ - Journaliste (mentionner le nom du contact et la date) : .................................................................... - Internet (mentionner le site et la date) : ............................................................................................ Merci de préciser dans la liste ci-dessous les documents que vous aurez joints ou remplis. (cocher ou supprimer les mentions inutiles) Il vous reste à remplir l’autorisation de publication ci-dessous, qui nous permettra de faire apparaître votre témoignage anonymisé sur notre site Internet. Récapitulatif Questionnaire Croquis du phénomène observé (nombre :.......) Carte(s) ou plan(s) (nombre :.......) Photographie(s) de l’observation (nombre :.......) Vidéo(s) de l’observation (nombre :.......) Photographie(s) de l’environnement (nombre :.......)
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CNES/GEIPAN Questionnaire standard GEIPAN V3.5-juin-2013 page : 13 Autorisation de publication de vos informations (En cas de refus, rayer ou supprimer l’une et/ou l’autre des formules suivantes.) • J’autorise le GEIPAN à publier ce témoignage sur son propre site Internet, après avoir supprimé les informations permettant d’identifier les témoins (nom, adresse…). • J’autorise le GEIPAN à laisser paraître dans les médias (presse, télévision, Internet) certaines parties de ce témoignage (texte, photos éventuellement retouchées, dessins, schémas, vidéos). Ce questionnaire est à renvoyer : • Par e-mail avec l’ensemble des pièces numérisées à geipan@cnes.fr ou • Par courrier à l’adresse postale suivante, après en avoir fait une copie que vous garderez : GEIPAN Centre national d'études spatiales DCT/DA/GEIPAN 18 avenue Édouard Belin, 31401 TOULOUSE CEDEX 9 Nous vous remercions d’avoir pris le temps de témoigner. Je, soussigné , certifie la sincérité des renseignements fournis ci-dessus. Fait à Le 02/06/2014 Signature Si vous complétez ce formulaire par ordinateur, insérez votre signature scannée ou tapez simplement votre nom.